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    除了这些,呼吸机相关性肺炎还能咋预防? 呼吸机相关性肺炎(VAP )是机械通气患者的常见并发症,不仅延长通气时间和住院时间,医疗成本增加, 而且还是重要的致死原因。你需要仔细观察哪些是可以帮助你避免VAP的细节并做好它。   编辑:Tony Ge   来源:医学界急诊与重症频道   一、与器械相关的预防措施   )做好呼吸机清洁与消毒:呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统,如管道、传感器、内部回路及机器表面的消毒,若未按呼吸机说明书的正规程序操作,或将规定一次性使用的物品重复使用,都会影响其安全性和有效性。因此清洁、消毒呼吸机时,严格按照消毒管理规定进行才是安全的措施。   2)呼吸机管路的更换:因患者呼吸气体的温度与环境温度的差异,呼吸机管路中常产生冷凝水,而医护人员的吸痰等操作或患者分泌物污染冷凝水会滋生病原体,当受污的冷凝水进入患者气道 内可导致 VAP。并且机械通气患者无需定期更换呼吸机管路,除非管路破损或被污染时应及时更换。   3)湿化器类型选择:对需要高流量 (60-00L/min)送气系统的患者或存在肺分泌物异常黏稠、黏液栓或有痰痂形成时通常 选用 HHs,而 HMEs 常在运输、麻醉等短时间的通气时应用。但在 VAP 的预防方面,两种湿化方式孰优孰劣仍存争议。采用热湿交换器或含加热导丝的加热湿化器作为湿化装置更合适。   4)细菌过滤器:细菌过滤器常放置在吸气管路和(或)呼气管路内,放置在吸气管路内可防止呼吸机送出气体内的病原体进入患者气道,放置在呼气管路可防止患者呼出气中所含病原体污染呼吸机,但缺点是可增加气道阻力和无效腔。机械通气患者最好不常规使用细菌过滤器。   5)吸痰装置及更换频率:吸痰是机械通气患者最常进行的侵入性操作之一,对清除气道分泌物、维持气道通畅、改善氧合具有重要意义。早期多采用开放式吸痰装置,但由于在操作过程中需要分离患者与呼吸机间的管道连接,不利于保持气道压力和密闭性。除非装置破损或污染,密闭式吸痰装置无须每日更换。   6)ICU内纤维支气管镜的应用:包括纤支镜引导下气管插管、纤支镜诊断(分泌物取样、活检)和经纤支镜气道分泌物引流等。纤支镜操作是 VAP 发生的独立危险因素,严格管理内镜的消毒、灭菌和维护很重要。   二、与操作相关的预防措施   )气管插管路径与鼻窦炎防治:有创机械通气患者需建立人工气道,包括气管插管和气管切开,其目的是保持患者气道通畅,有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气辅助呼吸。气管插管分为经口途径和经鼻途径,经口途径操作较易,可用较大管径的导管,气流阻力较小,便于气道分 泌物的清除。缺点是容易移位、脱出,如果脱出后重新插管,将增加患者VAP发病率; 患者不能闭口,耐受性较差;不能进行有效的口腔清洁护理,且增加部分患者的口咽分泌物。经鼻插管易于固定,患者耐受性较好,便于口腔护理,允许口腔闭合。但其管径较小,导致呼吸功增加,不利于气道分泌物的引流。经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率,经鼻气管插管患者出现难以解释的发热,需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎,及时治疗。   2)声门下分泌物引流:声门下分泌物可聚集于气管插管球囊上方,已有研究证实这是引起细菌繁殖的主要原因之一,因此采用声门下分泌物引流可有效预防感染。   3)气管切开的时机:长期机械通气的患者常需要行气管切开术,相对于气管插管,其具有减少气道阻力、利于气道分泌物引流、可能有助于缩短机械通气时间等优点,但由于是有创性操作,可出现出血、呼吸道感染及气道狭窄等并发症,因此选择气管切开的时机很关键。   4)动力床疗法:机械通气患者需保持相对静止的半坐卧位,可引起黏膜纤毛运输能力下降、肺不张及肺静脉血流改变。动力床疗法是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少 50°以上翻转的护理床,减少患者因长期卧床而出现的并发症。通常包括连续横向旋转治疗、振动治疗和连续姿势的振荡等方法。   5)半坐卧位:最初只用于行肠内营养的患者,美国胸科协会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头(30°-45°)可有效预防 VAP,尤其利于行肠内营养的患者,可减少胃内容物反流导致的误吸。   6)俯卧位通气:用于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者,可在一定程度上降低 VAP的发病率、缩短机械通气时间及ICU留治时间。   7)肠内营养:机械通气患者常存在胃肠道革兰阴性肠杆菌的定植。研究提出行肠内或肠外营养的机械通气患者 VAP 发病率、ICU 留治时间、ICU 病死率均无明显差异,但行肠外营养的患者机械通气时间较长。经鼻肠管营养可降低 VAP 发病率   8)人工气道球囊的压力:人工气道的球囊有助于防止漏气、保证潮气量的供给、防止口咽部分泌物流入气道及避免胃内容物的反流误吸,置入人工气道前需检查球囊的完好性,保持并监测人工气 道球囊的压力可降低 VAP 的发病率,减少胃内容物反流误吸,降低支气管菌群浓度及 预防气管损伤。   9) 控制外源性感染:引起 VAP 的病原体常可通过医护人员和环境感染患者。医护人员应进行严格的手卫生(包括洗手及酒精消毒)。   0)口腔卫生:建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用,同时声门下分泌物可因人工气道球囊破损或漏气引起细菌扩散至肺部。造成口腔分泌物污染的重要诱因之一为牙菌斑和呼吸道病原体,因此需对机械通气患者进行严格有效的口腔卫生护理。口腔卫生护理方法包括生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗、牙刷刷洗牙齿 及舌面等。   欢迎投稿到小编邮箱:zhaoying@yxj.org.cn   稿费:00~000元   小编微信:zhaoy880805